RESUMO

OBJETIVOS: investigar preditores de dificuldades emocionais e comportamentais numa amostra de adolescentes de São Leopoldo/RS.
MÉTODOS: estudo longitudinal que acompanhou crianças do nascimento aos 13 anos de idade.Variáveis sociodemográficas, maternas e perinatais foram obtidas aos seis meses e dos 12 aos 16 meses,variáveis antropométricas e o tempo de tela aos quatro e oito anos. Aos 13 anos, 174 adolescentes completaram o Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).
RESULTADOS: na avaliação total do SDQ, 14,4% apresentaram dificuldades emocionais e comportamentais. Nas subescalas, observamos: aumento de alterações de conduta entre filhos de mães com escolaridade <8 anos (p= 0,028); adolescentes filhos de mães com <20 anos apresentaram aumento de alterações emocionais (p=0,043); maiores dificuldades no comportamento pró-social nos adolescentes masculinos (p= 0,019), cor branca (p=0,049), amamentados exclusivamente por <4 meses (p=0,036), famílias com renda mensal <3 salários mínimos (p=0,005) e apresentavam maior média de z-score do IMC aos quatro anos de idade (p=0,003).
CONCLUSÃO: o menor tempo de aleitamento materno, o excesso de peso infantil, a pouca idade e baixa escolaridade materna e baixas condições socioeconômicas foram preditores do desfecho, o que reforça a importância de ações multidisciplinares de prevenção em saúde mental infantojuvenil.

Palavras-chave: Adolescente, Aleitamento materno, Obesidade, Funcionamento psicossocial, Saúde mental

ABSTRACT

OBJECTIVES: to investigate predictors of emotional and behavioral difficulties in a sample of adolescents from São Leopoldo/RS.
METHODS: longitudinal study that followed children from birth to 13 years of age. Sociodemographic, maternal and perinatal variables were obtained at six months and from 12 to 16 months, anthropometric variables and screen time at four and eight years. At age 13, 174 adolescents completed the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).
RESULTS: In the total SDQ assessment, 14.4% presented emotional and behavioral difficulties. In the subscales, we observed: increased changes in conduct among children of mothers with <8 years of schooling (p=0.028); adolescents born to mothers <20 years old showed an increase in emotional changes (p=0.043); greater difficulties in prosocial behavior in male adolescents (p=0.019), white (p=0.049), exclusively breastfed for <4 months (p=0.036), families with monthly income <3 minimum wages (p=0.005) and had a higher mean BMI z-score at four years of age (p=0.003).
CONCLUSION: Shorter breastfeeding time, excess child weight, young age and low maternal schooling and low socioeconomic conditions were predictors of the outcome, which reinforces the importance of multidisciplinary prevention actions in child and adolescent mental health.

Keywords: Adolescent, Breastfeeding, Obesity, Psychosocial functioning, Mental health

Introdução
A saúde mental infanto juvenil tem recebido maior atenção ao longo das últimas décadas devido ao aparecimento, cada vez mais precoce, de alterações da saúde mental (ASM) e, mesmo que algumas doenças entrem em remissão, muitos continuarão a apresentar ASM na idade adulta, gerando consequências negativas de curto e longo prazo no funcionamento desses indivíduos, com pesado ônus pessoal, familiar e socioeconômico.¹
A integração biopsicossocial permite a adaptação humana ao ambiente, mas, ao longo do ciclo vital, especialmente na adolescência – fase de intensas mudanças físicas, cognitivas, sociais e emocionais –, podem surgir fatores de risco para ASM. Esses fatores podem ser biológicos, psicológicos, familiares, culturais e ambientais, variando do nível individual e comunitário ao contexto social mais amplo.^1,2 Em países subdesenvolvidos, aspectos socioeconômicos como baixa renda, baixa escolaridade, exclusão social e violência são preditores relevantes de ASM, embora nenhum fator isolado tenha alto valor preditivo.^3,4
A exposição a um único fator de risco na infância e adolescência geralmente tem impacto reduzido, mas a soma de múltiplos fatores aumenta a vulnerabilidade.⁴ Entretanto, fatores de proteção podem neutralizar efeitos adversos, influenciando o desenvolvimento psicossocial a longo prazo. A prevalência de ASM é alta globalmente e no Brasil, afetando cerca de 10% das crianças ao longo da vida.^1,3
Diante dessa relevância, este estudo busca investigar fatores preditores de dificuldades emocionais e comportamentais em adolescentes de São Leopoldo (RS), contribuindo para ampliar o escopo da literatura sobre o tema.

Métodos
Trata-se de uma análise de dados secundários de um banco de dados longitudinal⁵ com base inicial de dados coletados de crianças ao nascimento, no Hospital Centenário, na cidade de São Leopoldo, Rio Grande do Sul/Brasil e essas crianças foram acompanhadas desde então até os 13 anos de idade. O estudo âncora foi conduzido em quatro fases de coleta de dados, por meio de entrevistas domiciliares com as mães/crianças: a primeira quando as crianças tinham entre 12 e 16 meses de idade, a segunda aos quatro anos, a terceira aos oito anos e a quarta na adolescência, aos 13 anos.
As análises do presente estudo são longitudinais, uma vez que a intervenção realizada no estudo âncora não teve impacto sobre os desfechos avaliados.
No presente estudo, o cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows), versão 11.43, baseado em um estudo-piloto com 20 adolescentes, devido à escassez de dados na literatura. Considerando um nível de significância de 5%, poder estatístico de 85% e um tamanho de efeito mínimo de 0,47 desvios padrão entre os grupos, obteve-se um número total mínimo de 156 adolescentes para as variáveis "aleitamento materno", "índice de massa corporal" e "horas de tela".
Na Tabela 1, encontra-se o resumo das variáveis que foram utilizadas e em qual fase do estudo foram obtidas. As informações de sexo e raça das crianças, informações maternas e de aleitamento materno,variáveis antropométricas e tempo de tela das crianças foram obtidas a partir do estudo âncora. O sexo e a raça foram obtidos a partir dos seus registros hospitalaresdas crianças ao nascimento eas informações maternas foram obtidas dos 12 aos 16 meses por meio de entrevista estruturada presencial com as mães: escolaridade materna, ocupação, idade materna no nascimento da criança e renda familiar. Nas entrevistas dos seis meses e dos 12 aos 16 meses, as mães foram perguntadas sobre o aleitamento materno. Consideramos aleitamento materno exclusivo quando este era o único alimento oferecido à criança, sem oferta de chá e água. Por sua vez, aleitamento materno foi definido como a presença de leite materno na alimentação da criança, independentemente da oferta de qualquer outro alimento.

 




Com relação às variáveis antropométricas, dos 12 aos 16 meses de idade, o peso das crianças foi aferidopor uma balança digital portátil (Techline, São Paulo, Brasil). Por sua vez, o comprimento foi medido usando um estadiômetro infantil (Serwital Inc., Porto Alegre, Brasil). Aos quatro anos, aos oito anos e aos 13 anos de idade, as crianças foram pesadas em roupas leves, sem sapatos, em balança digital (Techline, São Paulo, Brasil), e a altura em pé foi medida aos 0,1 cm mais próximos, usando um estadiômetro (SECA, Hamburgo, Alemanha). Todas as medidas foram convertidas em z-scores de índice de massa corporal (IMC) por idade, com base nos padrões de crescimento da Organização Mundial da Saúde,⁶ onde o escore z superior a +1 foi considerado acima do peso.
Nas entrevistas que ocorreram aos quatro anos e oito anos de idade das crianças, foram realizadas perguntas sobre o número de horas diárias despendidas assistindo televisão, em frente ao computador e aos aparelhos de videogame e telefone celular. Esse período foi somado e considerado como tempo de exposição a telas.
O instrumento utilizado para avaliar o desfecho do estudo atual foi o Strengths and Difficulties Questionnaire (Questionário de Forças e Dificuldades-SDQ), versão adolescente, desenvolvido por Goodman⁷ na década de 1990 e validado no Brasil por Fleitlich-Bylik et al.,⁸ o qual foi respondido pelos próprios adolescentes participantes do estudo, utilizando a versão estendida do SDQ destinada a adolescentes entre 11 a 16 anos, aplicados individualmente, em modo de autopreenchimento anônimo.
O instrumento SDQ, que é uma ferramenta de rastreamento de ASM, investiga sintomas de dificuldades emocionais e comportamentais e capacidades infantojuvenis e o seu impacto em suas vivências familiares e escolares.⁷ É composto por 25 itens, agrupados em cinco subescalas que avaliam: hiperatividade, alterações emocionais, alterações de conduta, alterações de relacionamento com os pares e o comportamento pró-social.⁷ Entre as cinco subescalas, quatro rastreiam alterações comportamentais e, juntas, fornecem o total de dificuldades infantojuvenil e a quinta trata de uma competência, o comportamento pró-social.⁷
Cada subescala do SDQ possui cinco itens, onde as respostas podem ser: falsas, um pouco verdadeiras ou verdadeiras, e cada item recebe uma pontuação específica; a pontuação de cada subescala é obtida somando-se as pontuações dos itens que a compõem, podendo variar de zero a dez (Tabela 2).⁷
 



Na escala de dificuldades totais, pontuações mais altas representam mais dificuldades (pontuações possíveis de zero a 40) e na escala de comportamento pró-social, pontuações mais altas representam um comportamento pró-social mais favorável (pontuações possíveis de zero a dez); a soma de cada escala e a soma total permite classificar o adolescente em três categorias: desenvolvimento sem dificuldades, limítrofe ou com dificuldades emocionais e comportamentais (Tabela 3).⁷
 



De acordo com as pontuações de corte adotadas por Goodman⁷, crianças e adolescentes com pontuações totais entre zero e 13 são definidas como sem dificuldades, pontuações entre 14 e 16 são consideradas limítrofes e pontuações de 17 a 40 são consideradas com dificuldades emocionais e comportamentais nas avaliações do SDQ. Para a pontuação das subescalas, os seguintes valores de corte foram aplicados: alterações emocionais: 0–3 =sem alterações, 4 = limítrofe, 5–10 = com alterações; alterações de conduta: 0–2 = sem alterações, 3 = limite, 4–10 = com alterações; hiperatividade / desatenção: 0–5 = sem alterações, 6 = limítrofe, 7–10 = com alterações; alterações de relacionamento com os pares: 0–2 = sem alterações, 3 = limítrofe, 4–10 = com alterações; e comportamento pró-social: 6-10 = sem alterações, 5 = limítrofe, 0–4 = com alterações (Tabela 3).
O estudo analisou o rastreamento de ASM na subamostra comunitária de adolescentes, do projeto âncora, considerados de baixo risco. Para avaliar o desfecho, foi utilizada apenas a categoria de dificuldades emocionais e comportamentais, considerando a soma individual de cada subescala e o total das subescalas do SDQ.^7,8
O estudo de Vugteveen et al.⁹ demonstrou a invariância da medição do SDQ entre populações clínicas e comunitárias, garantindo que a análise focada na comunidade não desconsiderasse potenciais efeitos de configuração.
O SDQ é amplamente reconhecido por sua confiabilidade e é largamente utilizado em pesquisas internacionais. Disponível em idiomas variados, ele é aplicado tanto no contexto clínico, para medir sintomas e/ou impactos psicopatológicos, quanto em estudos comunitários, para rastreamento de ASM em crianças e adolescentes.^9,10,11
O processamento e análise dos dados foram conduzidos no programa SPSS Statistics for Windows, versão 19.0 (USA). Para as análises estatísticas, calculamos as frequências das variáveis categóricas, as médias e o desvio padrão das variáveis contínuas simétricas; e as medianas e intervalo interquartis das variáveis contínuas assimétricas. O teste de associação Mann-whitney foi utilizado para verificar diferença entre as variáveis contínuas paramétricas entre os grupos classificados de acordo com os resultados do questionário SDQ. O teste qui-quadrado foi utilizado para verificar possíveis associações entre variáveis categóricas, onde o nível de significância estatística considerado foi de p<0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Vale do Rio dos Sinos-UNISINOS, São Leopoldo/RS, sob o Parecer nº 407.263

Resultados
O atual estudo mostrou maior média de z-score do IMC aos quatro anos de idade entre os adolescentes que apresentaram alterações de comportamento pró-social (1,20 vs. 0,16; p=0,003) (Tabela 4).
 



O estudo observouque os adolescentes com escores de alterações emocionais e comportamentais na escala total do SDQ apresentaram maior média de z-score de IMC aos quatro e oito anos de idade (p=0,047 e p=0,015, respectivamente) (Tabela 5).
 



Cada subescala foi analisada separadamente em relação às variáveis independentes, e os resultados estão apresentados a seguir, separadamente:
Alterações de conduta: verificou-semaior prevalência de alteraçõesde conduta entre os filhos das mães com escolaridade menor do que oito anos (p=0,028) (Tabela 5).
Alterações emocionais: os adolescentes filhos de mães com menos de 20 anos de idade no momento dos seus nascimentos apresentaram maior prevalência de alterações emocionais (23,1% vs. 8,8%; p=0,043) (Tabela 5).
Comportamento pró-social: identificou-se maior prevalência de alterações na subescala de comportamento pró-social entre os adolescentes do sexo masculino (p=0,019), de cor da pele branca (p=0,049), que foram amamentados exclusivamente por menos de quatro meses (p=0,038), e que pertenciam a famílias que possuíam renda mensal menor do que três salários mínimos (p=0,005). A mãe trabalhar fora de casa foi algo identificado como tendência de associação para alterações do comportamento pró-social entre os adolescentes (p=0,058) (Tabela 5).
As subescalas de alterações de relacionamento entre os pares e alterações de hiperatividade não foram associadas com as variáveis independentes estudadas.

Discussão
Destacamos como importantes contribuições do estudo à identificação de variáveis preditoras de dificuldades emocionais e comportamentais na adolescência, indicando o menor tempo de aleitamento materno, o excesso de peso, já aos quatro anos de idade, a baixa escolaridade materna, a pouca idade e baixas condições socioeconômicas familiares como preditores desse risco.
A valorização do aleitamento materno é amplamente justificada por seus benefícios nutricionais, cognitivos e psicossociais. Porém, poucos estudos analisaram seus efeitos na adolescência e na fase adulta.^12,13,14 Os achados do presente estudo reforçam a importância de políticas públicas de promoção e incentivo do LM exclusivo até os seis meses.^15,16 Além disso, adolescentes amamentados exclusivamente por menos de quatro meses apresentaram pior desempenho na subscala de comportamento pró-social.Como habilidades sociais e o relacionamento entre os pares têm forte impacto no desenvolvimento neuropsíquico, sua ausência pode aumentar os riscos das ASM.¹⁷
As associações entre alterações comportamentais e fatores socioeconômicos e maternos encontrados neste estudo corroboraram com os resultados publicados em um estudo conduzido no Reino Unido com adolescentes, que mostrou relação inversa entre nível socioeconômico e ASM aos 14 anos. A baixa escolaridade materna, especialmente na primeira infância, aumentou em até quatro vezes o risco de ASM na adolescência.¹⁸ Uma revisão de Vilhena e Paula¹⁹ destacou a baixa escolaridade materna como um fator de risco significativo para alterações de conduta na adolescência. Os achados reforçam a necessidade de esforços governamentais e não governamentais para promover o desenvolvimento econômico, educacional e social no Brasil, visando reduzir as desigualdades e seus impactos negativos nas ASM.
A gestação precoce, antes dos 20 anos, tem diversas repercussões, embora o estudo de Monteiro et al.²⁰ mostre uma queda no percentual de mães adolescentes de 23,4% (2000) para 14,7% (2019). Apesar das publicações na área, poucos estudos acompanharam a saúde mental dos filhos na adolescência. Diferente do estudo paulista de Monteiro et al.,²¹ que identificou aumento de alterações internalizantes, este estudo revelou que filhos de mães adolescentes apresentaram mais alterações emocionais no SDQ, mas sem associação com dificuldades no relacionamento entre pares. Esses achados podem estar ligados a outros fatores gestacionais relacionados à ASM.²²
A obesidade infanto juvenil é considerada um dos grandes problemas de saúde pública mundial.⁶ A saúde mental das crianças com obesidade vem ganhando espaço na literatural, pois as ASM geralmente atuam como mantenedores e dificultam o êxito dos tratamentos da obesidade infantojuvenil.²³ Publicações anteriores concluíram que a obesidade infantil traz consequências psicossociais no seguimento da vida desses indivíduos podendo comprometer não apenas a saúde física, mas também a saúde psicológica e a qualidade de vida infantojuvenil, com repercussões na vida adulta.^6,24,25
O presente estudo observou maior média de z-score do IMC aos quatro anos de idade entre os adolescentes que apresentaram alterações no comportamento pró-sociale além disso, aqueles adolescentes com escore de alterações na escala total do SDQ apresentaram maior média de z-score de IMC aos quatro e oito anos de idade (p=0,047 e p=0,015), respectivamente, como demonstrado em outros estudos.^26,27 Os resultados apontam dificuldades emocionais em crianças com IMC mais alto e destacam a importância de incluir triagem psicológica no tratamento do excesso de peso infantojuvenil.
A Sociedade Brasileira de Pediatria²⁸ alerta que o uso precoce e excessivo de tecnologias digitais nas crianças pode impactar negativamente a atenção, a paciência e o controle da impulsividade, além de contribuir para hiperatividade e baixa tolerância à frustração. Nesse contexto, observamos que adolescentes com maiores alterações na subescala de hiperatividade apresentaram um tempo médio de uso de telas mais elevado na infância pré-escolar e escolar (3,4h vs. 2,5h), sugerindo uma tendência de significância estatística.
O principal ponto forte do estudo é a capacidade psicométrica do SDQ para rastrear ASM em adolescentes, reduzindo o viés de classificação. No entanto, uma limitação é o viés de seleção, já que a amostra foi composta por pacientes atendidos em uma maternidade vinculada ao SUS. Além disso, o uso de um banco de dados secundário pode ter introduzido limitações temporais, como o impacto das ASM relacionadas à pandemia de COVID-19.²⁹
Também é importante considerar que outros fatores individuais, familiares e sociais não avaliados podem influenciar as ASM infantojuvenis, como histórico de violência doméstica, maus-tratos, fatores genéticos, contexto educacional, assistência social e acesso a serviços de saúde.³⁰
Concluímos que os resultados encontrados fornecem evidências que reforçam a importância do planejamento de ações multidisciplinares e intersetoriais precoces e preventivaspara o enfrentamento assertivo de um assunto tão complexo como as ASM infantojuvenis. Sugere-se que novos estudos brasileiros sejam encorajados para ajudar a compreender melhor o cenário prevalente das ASM infantojuvenis, assim como o seu impacto em longo prazo a partir de estudos longitudinais.

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Agradecimentos: Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS) pelo apoio financeiro.
Contribuição do autor: Rosário KO: análise de dados, escrita e revisão do manuscrito. Dal Bó Campagnolo P: análise de dados e revisão do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesses.

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Recebido em 2 de Setembro de 2024
Versão final apresentada em 2 de Abril de 2025
Aprovado em 4 de Abril de 2025

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Editor Associado: Ana Albuquerque